نام دستگاه اجرایی: وزارت  بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

آدرس اینترنتی دستگاه اجرائی :  www.behdasht.gov.ir

کشور ، شهر مقصد و مسیر پروازی: 

تاریخ  و مدت مأموریت:

موضوع مامؤریت خارج از کشور:

نوع گذرنامه مورد استفاده در سفر ( عادی ، خدمت ، سیاسی ) :

آیا نیاز به یادداشت وزارت امور خارجه برای اخذ ویزا دارد ؟

اسامی و سمت همراهان از بخش خصوصی یا نیمه دولتی یا شخصی در مأموریت:

آیا سفر، مشترک بین چند دستگاه اجرایی است ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، نام دستگاهها ذکر و دستگاه هماهنگ کننده اعلام شود:

نام ، سمت ، شماره و تاریخ نامه مقام پیشنهاد دهنده  برای انجام مأموریت :

ردیف

نام و

نام خانوادگی مأمور

نام پدر

شماره شناسنامه

کد ملی

تاریخ تولد

(روز/

ماه/سال)

جنسیت

وضعیت تأهل

آخرین مدرک تحصیلی با ذکر رشته

سابقه کار

میزان آشنایی با زبان خارجی

شماره تلفن همراه و ثابت

نوع گذرنامه مورد استفاده

محل خدمت

سمت

وضعیت استخدامی

1

2

3

4

5

نوع اقامت:  هتل   3(    )    4(    )    5 (    )  ستاره      /     مکان متعلق به دستگاه خارجی (   )          /         مکان متعلق به دستگاه داخلی (    )

هزینه اقامت بر عهده:

میزان هزینه اقامت:  طبق مقررات

هزینه غذا بر عهده:

میزان هزینه غذا: طبق مقررات

نوع بلیط رفت و برگشت:   Economic(    )       Business(    )

نام شرکت هواپیمائی :

هزینه بلیط بر عهده:

میزان هزینه بلیط:

حق مأموریت:

(   ) با دریافت حق مأموریت از دستگاه داخلی

(   ) بدون دریافت حق مأموریت از دستگاه داخلی

(   ) با دریافت حق مأموریت از دستگاه خارجی

(   ) بدون دریافت حق مأموریت از دستگاه خارجی

میزان حق مأموریت :

کارشناس :  

مدیر :

مدیرکل : 

طبق مقررات: مصوبه هیئت وزیران بشماره 218594/ت/41341/ه مورخ 1/10/1389

حق آموزش :

(   ) هزینه آموزش توسط متقاضی پرداخت میشود، میزان هزینه :

(   ) هزینه آموزش توسط دستگاه داخلی پرداخت میشود، میزان هزینه :

(   ) با توجه به پرداخت حق عضویت بین المللی هزینه ای ندارد.

(  ) رایگان است.

هزینه ایاب و ذهاب:

(  ) بر عهده دستگاه اجرایی می باشد، میزان هزینه :

(   ) بر عهده شخص می باشد، میزان هزینه :

(   ) بر عهده طرف خارجی می باشد.

هزینه ویزاء:

(  ) هزینه ویزاء توسط دستگاه پرداخت می شود،  هزینه اخذ ویزا: 

(   ) هزینه ویزاء ندارد.

عوارض خروج:

(   ) با توجه به اینکه گذرنامه دولتی است عوارض خروج ندارد.

(   ) بر عهده شخص ،  مبلغ عوارض:

(  ) بر عهده دستگاه متبوعه،  مبلغ عوارض :

1-شرح اهمیت موضوع : توضیحات ودلائل توجیهی مأموریت خارج از کشور ( حداکثر در5 سطر) با ذکر اهداف و دستاوردهای مورد انتظار:

2- سوابق و دستاوردهای قبلی مرتبط با موضوع این مأموریت ( حداکثر در 5 سطر ) :

3- خلاصه ترجمه شده دعوتنامه و با قید هزینه ها و برنامه زمانبندی شده روزهای مأموریت ( حداکثر در 5 سطر) :

4- خلاصه ترجمه شده دیگر نامه های طرف خارجی (حداکثر در 10سطر) :

5- سوابق فعالیتها ، مدرک علمی و توانمندی مأمور ، مرتبط با موضوع مأموریت :

6- نتایج قابل پیش بینی ، اثربخشی اهداف سفر ( حداکثر در 5 سطر ) :

7- شرح سطح بین المللی ، جایگاه درون کشوری ، میزان اعتبار جهانی طرف خارجی که شامل ملاقات شوندگان ، اماکن مورد بازدید و طرف قرارداد ها ، شرکت ها و سازمانها و .......... می باشد :

8- نام و آدرس اینترنتی دستگاههای خارجی مرتبط با سفر در کشور مقصد :

9- در صورت تاخیر در ارسال درخواست  و یا آنی بودن موضوع ؛ علت را ذکر نمایید :

10- آیا سفر مذکور نیاز به موافقت دستگاههای مرجع دیگری در داخل دارد ؟ در صورت مثبت بودن پاسخ ، اصل نامه موافقت ضمیمه شود :

نام و نام خانوادگی مأمور:

آدرس پست الکترونیکی ( ایمیل) مأمور :

گزارش آخرین مأموریت خارج از کشور به امور بین الملل وزارت متبوع ارائه گردیده است ؟

موضوع و تاریخ مأموریت های خارجی انجام شده با ذکر نام کشور مقصد در سالجاری : 

1. -     فرم تکمیل شده فوق را بصورت فایل Word بهمراه مدارک مورد نیاز زیر از طریق E-Mail به امور بین الملل ارسال فرمائید.
2. -     نام و نام خانوادگی مأمور و کشور مقصد در قسمت Subject E-Mail  حتماً ذکر گردد.
3. -     معرفی نامه رسمی جهت اعزام به مأموریت با امضاء بالاترین مقام مسئول و با ذکر موضوع، تاریخ، محل مأموریت و منبع تامین هزینه ها از طریق سیستم اتوماسیون اداری وزارت متبوع به امور بین الملل ارسال گردد.
4. -     فایل اسکن شده صفحه مشخصات گذرنامه و آخرین حکم پرسنلی وزارت متبوع با فورمت JPEG و فایل عکس دیجیتالی  بصورت فایل پیوست از طریق E-Mail به امور بین الملل ارسال گردد.
5. -     فایل مستندات مربوطه ، دعوتنامه ، دستور کار و برنامه زمانبندی مربوطه از طریق E-Mail بصورت فایل پیوست به امور بین الملل ارسال فرمائید.
6. -     لطفاً حداکثر ظرف پانزده روز گزارش مأموریت خارج از کشور خود را طبق فرمت موجود در سایت امور بین الملل بصورت فایل Word از طریق اتوماسیون اداری وزارت متبوع بهمراه نامه بالاترین مقام مسئول به امور بین الملل ارسال فرمائید.
7. -     در صورت عدم انجام مأموریت ، حتماً  با ذکر علت از طریق اتوماسیون اداری وزارت متبوع  با نامه بالاترین مقام مسئول به امور بین الملل اعلام گردد.

 امور بین الملل وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی: تهران، شهرک قدس (شهرک غرب)، فاز پنج، بولوار ایوانک شرق ، ساختمان ستاد مرکزی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، بلوک C  ، طبقه دوازدهم (12)       تلفن: 88363714         نمابر: 88363715  

International Affairs Department (IAD), Ministry of Health & Medical Education (MOHME), I.R. of Iran,

Address: 12th Floor, Block C, Building of Ministry of Health & Medical Education,

Eivanak-e-Shargh Boulevard, Phase 5, Shahrak-e-Qods, Tehran 1467664961 – I. R. of Iran.

Tel: 0098-21-88363714        Fax: 0098-21-88363715               Website: http://iad.behdasht.gov.ir             E-mail: iad@mohme.gov.ir